Отложенное материнство: что нужно знать о процедуре заморозки яйцеклеток

Роман Ахмедович Шафеи, кандидат биологических наук,ведущий научный сотрудник кафедры эмбриологии МГУ им. Ломоносова: Технология криоконсервации ооцитов (они же яйцеклетки) в том виде, как она применяется сегодня, появилась около 20 лет назад в Японии, однако ее внедрение в медицинскую практику потребовало много времени. Во-первых, несколько лет ушло на создание готовых к применению медицинских изделий для криоконсервации, а также на проведение клинических испытаний и получение разрешительных документов. В России, как и в остальном мире, замораживание яйцеклеток начали применять около 15 лет назад, однако популярностью оно долго не пользовалось. К замораживанию ооцитов поначалу относились с большим недоверием, применяли в исключительных случаях. Например, если в программе ЭКО в день получения ооцитов муж внезапно отказывался от процедуры сдачи спермы из-за конфликта с женой или по любой другой причине.

Эффективность процедуры тоже оставляла желать лучшего. Многие ооциты после размораживания погибали, эмбрионы, полученные из размороженных ооцитов, останавливались в развитии в течение первых 3-4 дней (то есть их даже не переносили в организм женщины). И только около 10 лет назад появились клиники, показавшие удовлетворительные результаты, когда качество размороженных и «свежих» ооцитов не отличается. Удивительно, но сама технология криоконсервации за прошедшие 20 лет почти не изменилась, зато ее эффективность значительно повысилась. Работа эмбриолога имеет много нюансов, тонкостей, которые влияют на успешность технологии. Эти нюансы нужно обнаружить, понять их и научиться правильно применять. Также огромное значение имеет личное мастерство эмбриолога, которое вырабатывается годами.

Екатерина Сергеевна Попова, врач-репродуктолог «Клиники Фомина»: Процедура показана в первую очередь, женщинам молодого репродуктивного возраста, то есть до 35 лет, у которых нет партнера или планов заводить ребенка в ближайшее время, но есть желание сделать это в будущем. Возраст по-прежнему играет ключевую роль в вопросах планирования беременности. Качество ооцитов, как и качество сперматозоидов, с возрастом неизбежно ухудшается. Но если у мужчин процесс сперматогенеза идет постоянно, и сперматозоиды обновляются каждые 3 месяца, то у женщин овариальный резерв, то есть запас яйцеклеток, ограничен. И уменьшается с каждым циклом на протяжении всей жизни. Поэтому заморозка яйцеклеток в возрасте до 35 лет дает большую гарантию успеха дальнейшей процедуры ЭКО.

Александра Вадимовна Нефедова, врач-репродуктолог Центра репродукции «Линия жизни», член Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ) и Европейского Общества Репродукции Человека и Эмбриологии (ESHRE): Также важно учитывать, что около 10% женщин сталкиваются с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) уже в возрасте до 30 лет, то есть к этому возрасту уже может не быть здоровых яйцеклеток. К раннему снижению овариального запаса могут привести сразу несколько факторов: это генетика (если у близких родствениц была ранняя менопауза), аутоимунные заболевания (например, надпочечная недостаточность) и образ жизни (например, курение уменьшает запас яйцеклеток и ускоряет старение яичников, увеличивая риск наступления менопаузы на 1-4 года раньше). Еще один фактор риска — онкологическое лечение. После химиотерапии и лучевой терапии овариальный резерв может снижаться до критических значений, поэтому онкопациентки перед терапией замораживают яйцеклетки или эмбрионы, а после победы над недугом они возвращаются для криопереноса и становятся матерями.

Екатерина Попова: При этом, гипотетически, проводить криоконсервацию можно в любом возрасте — юридических ограничений нет. Чем старше женщина, тем больше яйцеклеток необходимо заморозить. До 35 лет достаточно около 15 яйцеклеток, в 35-39 — около 20, и дальше эта цифра только растет. Поэтому женщинам в старшем репродуктивном возрасте мы чаще предлагаем заморозку эмбрионов.

Александра Нефедова: Чтобы не упустить время, важно регулярно проверять репродуктивное здоровье, особенно если есть факторы риска. Среди наиболее эффективных способов можно выделить следующие тесты и анализы:

После 25 лет желательно сдавать АМГ и делать УЗИ яичников раз в 2–3 года. После 30 лет — проходить обследования раз в 1–2 года, особенно если есть факторы риска. А после 35 лет контроль овариального резерва рекомендуется ежегодно.

Екатерина Попова: Несмотря на то, что технология одна, специалист должен определить конкретную стратегию действий, подходящую конкретной пациентке, учитывая особенности анамнеза. Если врач не выявил противопоказаний, пациентка направляется на ряд несложных обследований: стандартный перечень включает в себя анализы крови, мазок, ЭКГ, УЗИ молочных желез и флюорографию (а также маммографию и УЗИ щитовидной железы для женщин старше 40 лет) и заключение врача-терапевта об отсутствии противопоказаний к ЭКО. Если у пациентки есть заболевания, требующие консультации профильного специалиста, подобное заключение должен выдать и он. Если все анализы в порядке и противопоказаний не обнаружено, врач-репродуктолог начинает программу стимуляции роста фолликулов, то есть стимуляцию овуляции при помощи гормонов.

Обычно за один цикл у женщины созревает один фолликул (реже 2-3), а чтобы повысить шансы на успех ЭКО, необходимо единоразово забрать большое количество фолликулов. Именно для этого применяется стимуляция. Если овариальный запас низкий, то врачи могут постараться «вырастить» все имеющиеся фолликулы. Если он большой, то в этом нет необходимости. Стимуляция длится в течение 10-14 дней и контролируется при помощи УЗИ и анализов на гормоны. Растущие фолликулы вырабатывают гормон эстрадиол в гораздо больших концентрациях, чем во время естественного цикла. Из-за этого может заметно меняться эмоциональный фон, но воспринимать это стоит как своеобразную подготовку к беременности, так как во время нее уровень этого гормона в крови так же заметно вырастает.

Забор и заморозка яйцеклеток также возможны без предварительной гормональной стимуляции. Такой метод показывает гораздо меньшую эффективность и, как правило, применяется в случае наличия противопоказаний к процедуре стимуляции фолликулов.

Сама процедура извлечения яйцеклеток производится одинаково вне зависимости от наличия или отсутствия предшествующей гормональной стимуляции. Во время нее пациентка находится под кратковременной анестезией. Под контролем УЗИ проводится пункция (прокол) заднего свода влагалища при помощи длинной тонкой иглы, которая «всасывает» фолликулярную жидкость. Процедура не требует наложения швов, госпитализации или реабилитации.

Роман Шафеи: Замораживание ооцитов осуществляется в течение 1-2 часов после их получения. Это связано с тем, что оптимальное время для оплодотворения — 3-4 часа после забора яйцеклеток из организма женщины. После разморозки ооцитам также необходимо время для восстановления — около 2 часов. Соответственно, чтобы уложиться во временной интервал 3-4 часа между забором яйцеклеток и их оплодотворением, криоконсервацию важно производить оперативно.

Яйцеклетки, извлеченные из яичников, окружены оболочкой из многих тысяч фолликулярных клеток. Эта оболочка носит красивое название — «лучистый венец». Он будет препятствовать процессу криоконсервации, поэтому его удаляют при помощи фермента из головок сперматозоидов (в природе они растворяют его самостоятельно, чтобы пройти сквозь оболочку к поверхности яйцеклетки). После удаления лучистого венца, яйцеклеткам дают «отдохнуть» от медицинских процедур — помещают их в чашку с питательной средой, которую ставят в инкубатор (речь о специальном устройстве, имеющем мало общего с инкубаторами для куриных яиц). Затем ооциты извлекают и готовят к криоконсервации, обрабатывая специальным защитным раствором-криопротектором. Делается это для того, чтобы клетки не погибли в процессе хранения: оно производится в жидком азоте при температуре -196°C.

У эмбриолога есть всего лишь 30-60 секунд, чтобы провести обработку клеток, уложить их на крионоситель и погрузить его в жидкий азот. Вся эта процедура осуществляется под контролем микроскопа — ведь размер ооцитов составляет 0,12 мм.

В настоящее время выживаемость ооцитов после размораживания составляет около 85%. Проще говоря, каждый 7 ооцит погибает. Причем гибель ооцитов происходит неравномерно: например, могут погибнуть все три ооцита, замороженные на одном носителе, и это может быть половина яйцеклеток, которые были заморожены у пациентки. В то же время около 20 ооцитов других пациентов хорошо разморозятся и вырастут в отличные эмбрионы. Обычно врачи говорят, что такова эффективность технологии. На мой взгляд, эту ситуацию нельзя назвать удовлетворительной. Криоконсервация не должна вызывать гибель ооцитов, а эмбрионы, полученные из размороженных яйцеклеток, должны развиваться также хорошо, как и эмбрионы из «свежих». Криоконсервация яйцеклеток — это с одной стороны технология с прописанными правилами, а с другой стороны — мастерство.

Криоконсервация эмбрионов насчитывает более длительную историю, и применяется гораздо более широко, чем замораживание яйцеклеток. Эта процедура считается более отлаженной, и потому более эффективной, чем сохранение яйцеклеток. Сегодня 60-70% всех пациенток ЭКО проходят процедуру замораживания эмбрионов. И применяется она в самых разных ситуациях: для сохранения избыточного количества эмбрионов, полученных в программах ЭКО, а также при необходимости отложить перенос эмбриона в матку на несколько месяцев (например, из-за болезни пациентки). Замораживают эмбрион и на время хромосомной и генетической диагностики, позволяющей выявить возможные риски заболеваний и аномалий у будущего плода.

Елена Попова, перинатальный и репродуктивный психолог клиники Remedi, психолог-консультант, специалист ЭОТ (Эмоционально-образная терапия): Тенденция современного общества такова, что женщине диктуют необходимость быть сильной, смелой, всего достигать, демонстрировать «успешный успех» во всем. Подходя к решению о заморозке яйцеклеток, женщины сталкиваются с уязвимостью — как будто в одной из важнейших сфер жизни они потеряли контроль или справились не на все сто. Поэтому самое первое, ведущее чувство, которое испытывают женщины, это чувство неполноценности. К нему примешивается зависть к тем, у кого дети уже есть и достались легко.

Может возникать и чувство неопределенности. Возникают вопросы и страхи: Когда я смогу этим воспользоваться? Воспользуюсь ли я вообще потом для себя этой возможностью? Будет ли мой ребенок здоровым, нормальным, счастливым?

Важно сказать, что у медицины и косметологии сейчас невероятные возможности — мы можем чувствовать себя молодыми, сильными, красивыми очень долго. А вот репродуктивная система по-прежнему угасает раньше, чем физическая молодость и красота женщины. Принять эту мысль бывает очень сложно. И тогда мы имеем дело с таким чувством, как разочарование.

Светлана Золотарева, клинический психолог, перинатальный и репродуктивный психолог Центра психологического здоровья «Оранта»: Конечно, когда речь заходит о планировании беременности, женщине важна поддержка партнера. Однако, в случае с заморозкой яйцеклеток, партнера часто рядом может не быть, и женщина вынуждена справляться с этим сама. Этот опыт может быть травматичным и заставлять женщину чувствовать себя одинокой, поэтому желание попросить поддержки в этом случае — абсолютно нормально. Но важно хорошо подумать, кого об этой поддержке просить. К сожалению, мама, сестра и другие члены семьи, не всегда способны отнестись с пониманием, могут давать непрошеные советы, которые, возможно, заденут или обидят. Поэтому обратиться за поддержкой стоит к человеку скорее близкому «духовно», чем по крови, которому женщина точно сможет доверять. Конечно, если такие люди есть в семье — это прекрасно, однако, если, например, близкий друг кажется более подходящей кандидатурой, стоит поделиться своими переживаниями именно с ним. И, конечно, всегда хорошим решением будет обращение к репродуктивному психологу — специалисту, который точно знает, как работать с подобными страхами и как их преодолевать.

Вопросы материнства, к сожалению, неразрывно связаны с чувством вины, в том числе из-за общественного давления. В сознании многих деторождение остается «основной функцией женщины», поэтому невозможность выполнить ее здесь и сейчас (а может быть — никогда: бывают разные медицинские случаи), может угнетать женщину и заставлять ее чувствовать себя виноватой.

Елена Попова: Очень часто в чувство вины женщину погружают вопросы со стороны близкого окружения: коллег, родственников, друзей, подруг и так далее. И это усугубляет сложные эмоциональные переживания. Свои границы, конечно, нужно защищать, можно заранее придумать ответы на неудобные вопросы. Например, открыто сказать: «Обсуждение этой темы вызывает у меня очень много напряжения. Мне бы не хотелось его дополнительно испытывать, поэтому я прошу вас не задавать мне такие вопросы, не давать мне никаких рекомендаций, если я сама об этом не попрошу».

Женщине важно помнить, что сейчас она находится в настоящем моменте. И в этом настоящем моменте она не просто бездействует. Она находится в ситуации, когда она привлекает разные возможности, ресурсы, ищет способы, пробует эти способы для того, чтобы стать мамой. И обязательно думать о будущем — какой я буду мамой, каким будет мой малыш. Это в психологии называется «создание образа будущего».

Светлана Золотарева: Если же выясняется, что по какой-то причине шансы родить своего ребенка стремятся к нулю (например, если у женщины практически не осталось здоровых яйцеклеток), необходимо пройти через все стадии переживания потери — от отрицания и гнева до принятия — и, желательно, сделать это вместе со специалистом-психологом. А после этого, как бы это не было тяжело, сосредоточиться на всех сферах жизни, где женщина на самом деле выполняет множество функций, и каждая из них очень важна. Нужно задать себе вопрос: а что будет, если я вообще не рожу? И постараться подумать обо всем, в чем вы уже реализовались и в чем еще реализуетесь в будущем, потому что нельзя одним единственным событием определить всю свою жизнь.

Елена Попова: Понимание, что в других сферах я хороша, а в каких-то — прекрасна, поможет не погружаться в чувство вины за то, что женщина не стала мамой, и будет являться для нее опорой. Можно вспомнить совсем, казалось бы, безвыходные моменты своей жизни, когда и выход и решение нашлись. Вспомнить те свои чувства (облегчения, радости, подъема энергии, восторга, легкости и т.д) и искать ресурс в этих состояниях.

Екатерина Попова: На самом деле противопоказаний к проведению программы ЭКО крайне мало. И большая их часть требует просто тщательного дообследования у профильных специалистов. К противопоказаниям можно отнести онкологические заболевания, но не любые и не всегда. Сегодня врачи-онкологи все чаще дают согласие на проведение программы ЭКО, потому что существует достаточно большая доказательная база, исследующая в том числе гормонозависимые опухоли, которая говорит о том, что кратковременная стимуляцией никак не влияет на прогрессирование заболевания и ни в коем случае не ухудшает течение этого заболевания.

С недавних пор заморозка ооцитов возможна в рамках обязательного медицинского страхования. На данный момент программа действует только для пациенток с московским полисом ОМС, прикрепленных к столичной женской консультации. Программа состоит из нескольких этапов.

Первый — оценка овариального запаса, которая проводится при помощи анализа крови на уровень гормона АМГ, который позволяет оценить овариальный запас. Бесплатно пройти такое обследование могут все пациентки 25-39 лет, а также пациентки 18-24 лет, имеющие близких родственниц с ранней (до 45 лет) менопаузой или перенесшие операцию на яичниках.

Если уровень АМГ, а значит и овариальный запас, снижен, следующим этапом будет комплексное обследование, позволяющее врачу выявить возможные противопоказания, а также избрать наиболее подходящий для пациентки метод получения яйцеклеток — с дополнительной стимуляцией или в естественном цикле. Например, пациенткам с тяжелыми онкологическими или соматическими заболеваниями наиболее вероятно будет предложен второй вариант. Дальше уже по известной нам схеме проходит забор и заморозка яйцеклеток, после чего их можно бесплатно хранить в течение 2 лет. Эта опция доступна для пациенток с постоянной пропиской в Москве и МО. Прописанные в других регионах пациентки могут хранить свои яйцеклетки за дополнительную плату. Процедуру ЭКО в случае решения разморозить ооциты также можно будет пройти бесплатно, при соблюдении всех описанных выше условий.

Если в государственную программу, позволяющую заморозить и хранить яйцеклетки, нужно еще попасть, то в частной клинике все необходимые обследования и процедуры проведут любой пациентке (при отсутствии строгих противопоказаний, разумеется). Цена за услугу складывается из нескольких составляющих и может варьироваться в зависимости от выбранной клиники. Самый дорогой этап — гормональная стимуляция яичников — обойдется в среднем в 140 тысяч рублей. Забор и консервация биоматериала, в зависимости от его количества — еще в 50-70 тысяч рублей. Цена хранения замороженных ооцитов будет зависеть от его срока. В среднем это обойдется в 15-20 тысяч рублей в год.